Prüfverfahrensvereinbarung 2022 (PrüfvV 2022) – Neue Regeln ab 2022

​​​​​veröffentlicht am 30. November 2021; Autoren: Lorenz Bonkhoff, Carina Richters, Simone Müller, Beata Radziwon

Mit der MDK-Reform 2019 wurde das Prüfverfahren der Abrechnungen im Krankenhaus neu geregelt. Am 22.6.2021 wurde durch die Bundesschiedsstelle eine neue Prüfverfahrensvereinbarung 2022 (PrüfvV) festgesetzt. Diese tritt zum 1.1.2022 in Kraft und regelt die Prüfung von Abrechnungen. Die Neuerungen stellen Krankenhäuser künftig vor weitere Herausforderungen und ist dringend für die Überprüfung von Abrechnungen eines zugelassenen Krankenhauses bei Patienten, die ab dem 1.1.2022 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, anzuwenden.

Wir geben Ihnen einen Überblick über die wesentlichen Inhalte der neuen PrüfvV 2022 und weisen auf die Punkte hin, die ein Krankenhaus unbedingt im Auge behalten soll, um seine Erlöse weiterhin zu sichern.

Fristverlängerung zur Einleitung des Prüfverfahrens auf 4 Monate

Die Krankenkasse kann eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit oder Korrektheit einer Abrechnung innerhalb von 4 Monaten statt der bisher geltenden 6 Wochen ab der Datenübermittlung einleiten. Die Pflicht zur konkreten Benennung des Prüfgegenstandes durch die Krankenkasse bleibt unverändert.

Keine Datenkorrektur nach Einleitung des Prüfverfahrens im Vorverfahren und im Falldialog mehr möglich

Es besteht weiterhin die Möglichkeit eines freiwilligen Falldialoges, welches innerhalb von 2 Wochen durch den Aufgeforderten anzunehmen oder abzulehnen ist. Die bisher einem Krankenhaus eingeräumte Flexibilität, die bereits übertragenen Datensätze innerhalb der 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens zu korrigieren oder zu ergänzen oder gegebenenfalls eine geänderte Rechnung der Krankenkasse erneut zuzuleiten, wurde mit der neuen PrüfvV 2022 vollständig zurückgenommen. Künftig sind Korrekturen nur noch nach einer Einigung möglich.

Dauer des Falldialogs neu geregelt

Der Falldialog ist nach der neuen PrüfvV 2022 innerhalb von 2 Monaten nach Ablauf der Prüfeinleitungsfrist statt wie vorher innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. Der Zeitraum kann aber einvernehmlich verlängert werden.

Fristen bei Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD)

Sollte der Falldialog (Vorverfahren) ohne Einigung beendet werden, kann die Krankenkasse den MD spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens beauftragen. Weiterhin ist eine Direktbeauftragung des MD durch die Krankenkasse möglich. In diesem Fall erfolgt die Beauftragung innerhalb einer Frist von 4 Monaten nach Rechnungseingang (§ 275c Abs. 1 S. 1 SGB V) statt wie bisher innerhalb einer 6-Wochen-Frist. Unverändert bleibt, dass die Einleitung der MD-Prüfung und die Mitteilung des Datums der MD-Beauftragung innerhalb von 2 Wochen dem Krankenhaus zugehen muss.

Prüfung im schriftlichen Verfahren: Übersendung von Unterlagenaufforderung, Erweiterung des Prüfungsauftrages und Unterlagenausschluss

Das Krankenhaus hat 8 Wochen Zeit die entsprechenden Unterlagen an den MD zu übermitteln. Neu ist jedoch, dass die Benennung der Unterlagen durch den MD gemäß Anhang 1 der technischen Anlage zur elektronischen Vorgangsübermittlungsvereinbarung (eVV) ab dem 1.7.2022 erfolgen muss. Nachlieferungen von Unterlagen sind nach wie vor möglich. Sie müssen aber nach fristgerechter Ankündigung über die Nachlieferungsabsicht und Zahlung einer Pauschale an die Krankenkasse in Höhe von 300,00 Euro dem MD innerhalb von weiteren 3 Wochen zugehen. Eine Beschränkung des MD auf den Prüfungsgegenstand besteht weiterhin nicht.

Nach einer Bestätigung durch die Krankenkasse ist eine Erweiterung des Prüfungsgegenstandes noch vor Abschluss der Begutachtung möglich. Sie ist vom MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Es dürfen zusätzlich nur die zur Erfüllung der konkreten Erweiterung des Prüfungsauftrages erforderlichen Unterlagen übermittelt werden. Diese müssen innerhalb von 4 Wochen nach dem Eingang der Benennung dem MD zugehen.

Wir empfehlen dringend Folgendes zu beachten: Bei unvollständiger Datenübermittlung erfolgt die Begutachtung nur auf Basis der dem MD vorliegenden Unterlagen! Sind keine Unterlagen fristgerecht übermittelt worden, gilt die Krankenhausrechnung als erörtert und etwaige Einwendungen und Tatsachenvortrag vonseiten des Krankenhauses sind ausgeschlossen. Sofern vom MD konkret benannte angeforderte Unterlagen nicht fristgemäß vorgelegt wurden, können diese auch im Erörterungsverfahren nicht mehr vorgelegt werden.

Ausschlussfrist für die Krankenkasse

Die Krankenkasse hat innerhalb von 9 Monaten (im Falle einer Erweiterung des Prüfungsauftrages: innerhalb von 10 Monaten) nach Übermittlung der Prüfanzeige (Ausschlussfrist) ihre abschließende Entscheidung und daraus folgenden Erstattungsanspruch bzw. Nachzahlungsanspruch unter Angabe von wesentlichen Gründen dem Krankenhaus mitzuteilen. Äußert sich die Krankenkasse nicht innerhalb der Ausschlussfrist, gilt die Krankenhausabrechnung als erörtert.

Erörterungsverfahren (EV)

Unverändert bleibt, dass das Krankenhaus weiterhin die Möglichkeit hat, die Entscheidung der Krankenkasse binnen 6 Wochen nach dem Zugang der Mitteilung unter Angabe der Begründung zu bestreiten (mit dem Bestreiten kann das Krankenhaus ein Erörterungsverfahren (EV) einleiten). Die Krankenkasse kann sich daraufhin innerhalb von 6 Wochen der Begründung des Krankenhauses anschließen oder diese ablehnen. Spätestens mit der Mitteilung über die Ablehnung wird das EV automatisch eingeleitet. Das EV ist binnen 12 Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse abzuschließen und kann mündlich oder schriftlich durchgeführt werden. Grundlage des EV sind sämtliche bis zu diesem Zeitpunkt erhobene Daten des Falles, einschließlich vorgetragenen Argumentationen/Einwendungen.

Relevante Unterlagen für die Durchführung des EV müssen der anderen Partei spätestens 4 Wochen nach Mitteilung vorliegen. Es ist zu beherzigen, dass die Unterlagen, die vom MD konkret angefordert und vom Krankenhaus zu spät übermittelt worden sind, ohne Berücksichtigung bleiben!

Rechnungskorrekturen

Die bisherige Möglichkeit zur Rechnungskorrektur wird durch die PrüfvV 2022 stark eingegrenzt.
Eine Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus ist nur in Ausnahmen zulässig, die in § 11 Abs. 1 und Abs. 2 PrüfvV 2022 abschließend genannt sind. In der Konsequenz sollte die Erstellung der Abrechnung mit höchster Qualität erfolgen und entsprechend dokumentiert sein.

Die Krankenkassen können lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen.

Praktische Hinweise

Spätestens ab dem 1.1.2022 sollten die Krankenhäuser die 4-Wochen-Frist immer einhalten können. Die internen Prozesse in der Rechnungserstellung und in der Rechnungsprüfung sollten dringend auf die einzuhaltenden Fristen sowie auf die Vollständigkeit der ordnungsgemäßen Dokumentation jedes Behandlungsfalles abgestimmt, standardisiert (um Formfehler zu vermeiden) und so gut wie möglich automatisiert werden.

Damit verbunden ist vor dem Versand der Daten an die Krankenkasse insbesondere die Vornahme der Überprüfung der Kodierung.

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Quellen:

• Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG und über das einzelfallbezogene Erörterungsverfahren nach § 17c Absatz 2b Satz 1 KHG vom 22.6.2021
• Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3.2.2016
• Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 (medinfoweb.de)