Erste Erkenntnisse und Herausforderungen des Pflegebudgets

veröffentlicht am 22. September 2020, Autorin: Christiane Kraus

Mit Inkrafttreten des Pflegepersonalstärkungsgesetzes (PpSG) Anfang 2019 ist auch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten beschlossen worden. Die Pflegepersonalkosten werden nun gesondert in einem Pflegebudget dargestellt und nicht mehr über die Diagnosis Related Groups (DRGs) abgerechnet. Das Vorgehen der Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten haben wir bereits in einem Fokus-Artikel „Pflegebudget 2020: Paradigmenwechsel in der Finanzierung der Pflegepersonalkosten” in unserer Septemberausgabe 2019 näher erläutert. Im Rahmen erster Pro-forma-Testierungen des Pflegebudgets 2019, die sich an einer Prüfung nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) orientieren, konnten wir bereits diverse problembehaftete Sachverhalte und Risikopositionen feststellen. Die Pro-forma-Testierung soll die Kliniken beim Aufbau einer Erfahrungskurve unterstützen und auf künftige Pflegesatzverhandlungen vorbereiten.

Die Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten basiert, nach den „Vorgaben der Vertragsparteien für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten nach § 3 Absatz 2 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vom 18.2.2019” (Konkretisierung Anlage 3), auf der Summe der für das jeweilige Krankenhaus entstandenen Pflegepersonalkosten. Zur Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten sind die gebuchten Personalkosten für die Pflege in den Konten 6001, 6101, 6201, 6301 und 6401 zu summieren. Diese Konten beinhalten jedoch auch Personalaufwendungen, die über andere gesetzliche Umlagen oder andere Budgets refinanziert werden.

Diese Umlagen sind in der Pflegebudgetkostenabgrenzungsvereinbarung und deren Anlagen jedoch nirgends erwähnt. Nur in § 4 Absatz 3 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung wird das Verbot der Doppelfinanzierung von Leistungen oder Mehrausgaben jenseits der Finanzierung des Pflegepersonalaufwands in der Patientenversorgung angesprochen. Folgende Umlagen sind deshalb bei der Herleitung der pflegebudgetrelevanten Kosten zu beachten: 

 

 

Umlage 1 Krankheit (U1):

An der Umlage 1 müssen Unternehmen teilnehmen, die nicht mehr als 30 Arbeitnehmer beschäftigen. Für das Pflegebudget ist diese Umlage daher in der Regel irrelevant.

Umlage 2 Mutterschaft (U2):

Der Arbeitgeber erhält von den Krankenkassen einen Ausgleich bei Mutterschaft einer Beschäftigten. Dieser umfasst die Dauer der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz sowie das bei Beschäftigungsverbot zu zahlende Arbeitsentgelt. Um hier eine Doppelfinanzierung zu vermeiden, müssen die erhaltenen Erstattungen aus der Umlage 2 für Pflegepersonal mit beim Pflegebudget berücksichtigt und die Personalkosten um die Höhe dieses Zuschusses gekürzt werden.

Umlage 3 Insolvenz (U3):

Die Insolvenzumlage dient vorrangig der Finanzierung ausgefallener Entgeltansprüche des Arbeitnehmers im Falle der Insolvenz des Arbeitgebers. Die Insolvenzgeldumlage ist mit wenigen Ausnahmen von allen Arbeitgebern für jeden Arbeitnehmer zu zahlen. Ausgenommen von der Umlage 3 sind Körperschaften, Stiftungen und Anstalten des öffentlichen Rechts. Die Insolvenzumlage darf ebenfalls auf das Pflegebudget angerechnet werden. 

 

Bei der Refinanzierung über andere Budgets ist vor allem das Ausbildungsbudget durch die Mehrkostenfinanzierung der Schüler und Praxisanleitung maßgeblich. Die Kosten für die Praxisanleiter dürfen im Pflegebudget angesetzt werden, soweit sie nicht über das Ausbildungsbudget refinanziert werden. In der Zeile 7 der Herleitungstabelle sind die Anteile der nichtpflegebudgetrelevanten Leistungsbereiche für die Ausbildungsstätten aufzunehmen. Dabei sind in der Zeile 7a die Kosten aufzuführen, die gemäß der Kalkulation im Ausbildungsbudget für Praxisanleiter berücksichtigt werden. Hierbei darf es nicht zu einem Unterschiedsbetrag kommen. Die Anteile für Sachkosten sind nicht zu berücksichtigen.

Bei der Refinanzierung von Pflegepersonalkosten ist auch an das neue Budget Pflege, Familie und Beruf gemäß § 4 Abs. 8a KHEntgG zu denken. Einige Krankenhäuser verfügen durch verschiedenste Maßnahmen über zusätzliche Kosten für das Pflegepersonal, die jedoch über das Budget Pflege, Familie und Beruf refinanziert werden. Hierzu zählen beispielsweise Kosten für sog. „Springer”. Wir empfehlen daher, die einzelnen aufgeführten Budgets gemäß der Entgeltvereinbarung mit der Fachabteilung durchzusprechen und daraufhin zu überprüfen, ob Anteile an pflegebudgetrelevanten Kosten enthalten sind und die entsprechenden Budgets künftig weitergeführt werden. Hier sind vor allem die Zentrums- und Schwerpunktbudgets zu nennen.

Für die Umsetzung einer korrekten Herleitung der pflegebudgetrelevanten Personalkosten und Darstellung der Umlagen bzw. Refinanzierungen ist eine saubere buchhalterische Abbildung nötig. In der Praxis können Finanz- und Lohnbuchhaltung oftmals nicht 100-prozentig abgestimmt werden. Jedoch können nur personenbezogene Kosten angesetzt werden, die durch entsprechende Nachweise belegt werden können.

Eine  kontinuierliche Abstimmung und saubere Erfassung in der Finanzbuchhaltung wird deshalb dringend empfohlen. Ausgehend von den Kosten der Dienstart 01 (Pflegedienst) nach KHBV müssen nun die jeweiligen Personen den entsprechenden Dienstarten und Kostenstellen richtig zugeordnet sein. Auch hier werden regelmäßige Kontrollen und Abgleiche empfohlen. Die Dokumentation der Qualifikationen analog der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung erleichtert die Zuordnung bei der Herleitung der pflegebudgetrelevanten Kosten.

Ein wichtiger Hinweis für die Berechnung des Pflegebudgets ist außerdem, dass für Pflegepersonal ohne direktes Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus, sogenannte Honorararbeitskräfte, nach § 6a Absatz 2 KHEntgG nur Kosten bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen angesetzt werden dürfen. Die Zahlung von Vermittlungsentgelten ist in der Vereinbarung nicht erwähnt und kann somit nicht im Pflegebudget berücksichtigt werden. Nach § 3 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung wird die Wirtschaftlichkeit der dem einzelnen Krankenhaus entstehenden Pflegepersonalkosten nicht geprüft. Es ist somit nicht vorgesehen, die Anzahl und Qualifikation der eingesetzten Pflegekräfte zu hinterfragen. Anders verhält es sich jedoch bei den Gehältern. So darf nach § 6a Absatz 2 KHEntgG nur die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen angesetzt werden. Eine darüber hinausgehende Vergütung bedarf eines sachlichen Grundes.

Was ein sachlicher Grund ist, wird nicht näher erläutert. Es handelt sich somit um einen „unbestimmten
Rechtsbegriff“. Beispiele für einen sachlichen Grund könnten sein, den Personalbedarf zu decken, qualifizierte Fachkräfte zu binden oder Pflegepersonaluntergrenzen einzuhalten. Ob die Krankenkassen diese Begründungen akzeptieren, ist jedoch fraglich und kann an dieser Stelle nicht abschließend beantwortet werden.

Bei der Prüfung des Pro-forma-Testates war außerdem der Systembruch bei den Altersteilzeit-Rückstellungen ein oft diskutiertes Thema. Beim Pflegebudget werden nur liquiditätswirksame Tatbestände refinanziert. Somit sind buchhalterische Sachverhalte, wie Einstellungen in die Rückstellungen für Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen, nicht anzurechnen. Es sind ausschließlich die tatsächlichen Auszahlungsbeträge im Jahr der Auszahlung zu berücksichtigen.

Das Blockmodell des Altersteilzeitprogramms sieht in der Beschäftigungsphase eine unverminderte Arbeitszeit mit vermindertem Lohn vor. In der Freistellungsphase mit vollständiger Freistellung wird der verminderte Lohn dann weitergezahlt. In der aktiven Phase müssen deshalb Rückstellungen für zukünftige Verpflichtungen aus der Altersteilzeit gebildet werden, die beim Pflegebudget allerdings nicht berücksichtigt werden dürfen, obwohl von dem Mitarbeiter weiterhin unvermindert Arbeitsleistung erbracht wird. Erst in der Freistellungsphase darf der Verbrauch der Rückstellung bzw. deren Auszahlung im Pflegebudget berücksichtigt werden. Hier entsteht durch das Pflegebudget ein Systembruch, da die Leistungen in der Beschäftigungsphase schon erbracht und über das DRG-System erlöst wurden, jedoch erst in der Freistellungsphase ausgezahlt werden.

Des Weiteren wurden die pflegeentlastenden Maßnahmen erörtert. Sofern das Krankenhaus ab dem Jahr 2020 Maßnahmen ergreift oder bereits ergriffene Maßnahmen fortsetzt, die zu einer Entlastung von Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen führen, können diese mit bis zu 4 Prozent des Pflegebudgets erhöhend berücksichtigt werden. Die Qualität der Pflege darf jedoch nicht beeinträchtigt werden, deshalb kommen auch nur Tätigkeiten in Frage, für die eine spezifische pflegerische Ausbildung nicht unbedingt nötig ist. Welche Tätigkeiten über den Zuschlag finanziert werden, wird jedoch nicht näher definiert. Denkbar sind Prozessoptimierungen zur Entlastung des Pflegepersonals oder Effizienzgewinne bei der Organisation bestehender Aufgaben, z. B. durch Hilfspersonal für Essensauslieferungen, Wäschedienst, Pflegedokumentation oder technische Lösungen.

Nach § 6a Absatz 4 erfolgt die Auszahlung des Pflegebudgets über einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert. Kann dieser individuelle Pflegeentgeltwert aufgrund einer fehlenden Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2020 noch nicht berechnet werden, sind folgende Pflegeentgeltwerte anzusetzen:

• 146,55 Euro bis zum 31.3.2020 
• 185,00 Euro vom 1.4.2020 bis zum 31.12.2020 und
• 146,55 Euro ab dem 1.1.2021 (§ 15 Absatz 2a KHEntgG)

Wird für den Zeitraum vom 1.4.2020 bis 31.12.2020 dann ein niedrigerer krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert berechnet, ist für diesen Zeitraum trotzdem der Pflegeentgeltwert in Höhe von 185 Euro zugrunde zu legen. Eine Überdeckung muss 2020 demnach nicht vom Krankenhaus zurückgezahlt werden und die Mittel aus dem Pflegeentgeltwert verbleiben beim Krankenhaus. Reichen die 185 Euro nicht aus, kann dies über das Pflegebudget verhandelt werden. Dies gilt jedoch nur für das Jahr 2020, ab 2021 werden Mehr- oder Mindererlöse ausgeglichen.

Wir empfehlen eine interne Verfahrensdokumentation über die Herleitung der pflegebudgetrelevanten Kosten zu erstellen, um diese einerseits bei der Verhandlung des Pflegeentgeltwertes vorzulegen sowie bestimmte kritische Sachverhalte nachzuweisen und anderseits ein analoges Verfahren in den Folgejahren zu gewährleisten. Insbesondere können die oben genannten Sachverhalte sowie weitere individuelle Abgrenzungsschwierigkeiten und die dazugehörigen Überlegungen erläutert werden.

Die Verhandlung des Pflegebudgets wird für alle Beteiligten eine Herausforderung. Es wird zudem sicher auch Nachbesserungsbedarf an den aktuellen Vereinbarungen geben. Diese sind nur für ein Jahr gültig, sodass die nötigen Anpassungen eingearbeitet und ggf. bestimmte Sachverhalte konkretisiert werden müssen.

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Quellen:

• Hinweise der Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. zur Pflegepersonalkostenfinanzierung 2020 (Stand: 21.2.2020)
• Vorgaben der Vertragsparteien für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten nach § 3 Absatz 2 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vom 18.2.2019 (Konkretisierung Anlage 3)
• Vereinbarung nach § 9 Absatz 1 Nummer 8 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) über die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets (Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung)
• Vereinbarung nach § 17b Absatz 4 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zur Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und zur Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal (Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung)