Aufschläge und Rechnungskürzungen im Rahmen von Prüfungen des Medizinischen Dienstes

veröffentlicht am 30. September 2021

Das Prüfverfahren des medizinischen Dienstes (MD) sowie dessen Umsetzung sind in den §§ 275c ff. SGB V¹ sowie der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)² i.V.m. § 17c Absatz 2 KHG geregelt.

Im Rahmen des MDK-Reformgesetzes³ hat der Gesetzgeber für das bislang in § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m § 275 Abs. 1 c) SGB V geregelte Prüfverfahren einen neuen, separaten Paragraphen geschaffen. Art und Weise sowie der Umfang der Prüfungen des medizinischen Dienstes (MD) sind nun in § 275c ff. SGB V⁴ geregelt. Das MDK-Reformgesetz trat zwar zum 1. Januar 2020 in Kraft, dessen Neuregelungen, insbesondere die Anwendung der § 275c ff. SGB V, wurden jedoch durch das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz⁵ und dem 2. Bevölkerungsschutzgesetz⁶ auf das Jahr 2022 verschoben. Zudem tritt die überarbeitete Fassung der PrüfvV ebenfalls erst zum 1. Januar 2022 in Kraft.

Unter den zahlreichen Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes, wie der Einführung eines quartalsbezogenen Prüfquotensystems und vorgelagerter Strukturprüfungen, ist im § 275c Absatz 3 SGB V auch eine Sanktionsregelung in Form von Aufschlägen implementiert worden.
Im Rahmen des Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes sind Rechnungskürzungen von Aufschlägen nach § 275c Abs. 3 SGB V zu unterscheiden.

Klassisch bestehen die Gründe für Rechnungskürzungen hauptsächlich sowohl in Abrechnungsfehlern im Sinne einer durch Kodiereffekte zu hoch ausgestellten Abrechnung und Kürzung wegen ordnungsgemäßer stationärer Leistungserbringung als auch in der primären und/oder sekundären Fehlbelegungen.

Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser nun auch nach § 275c Abs. 3 SGB V bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent - neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag - einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf.⁷

Der Aufschlag ist je nach der Quote der unbeanstandeten Rechnungen gestaffelt (siehe Tabelle 1).⁸ Eine unbeanstandete Rechnung liegt immer dann vor, wenn die Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat.

Der Aufschlag kommt ausschließlich bei den Rechnungen zur Anwendung, die der Medizinische Dienst geprüft hat.

Überblick über die Aufschläge nach § 275c Absatz 3 SGB V (Tabelle 1):⁹

Rechnungskürzungen und Aufschläge nach § 275c Abs. 3 SGB V sind auch bilanziell unterschiedlich abzubilden. Bei Rechnungskürzungen infolge von Kodierfehlern oder Fehlbelegungen, welche weiterhin über die bisherigen periodengerechten Umsatzerlöskonten abgebildet werden, ist zu unterscheiden, ob die Zahlung des ursprünglichen Abrechnungsbetrages im Rahmen des gesetzlich festgelegten Zeitrahmens erfolgt ist. Ist die Zahlung erfolgt, entsteht durch die Rechnungskürzung ein Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse in Höhe der Minderung des Abrechnungsbetrages. Zum Jahresabschluss ist dieser Rückzahlungsanspruch als Rückstellung abzubilden. Ist die ursprüngliche Rechnung noch nicht bezahlt, ist der Abrechnungsbetrag weiterhin unter den Forderungen aus Lieferungen und Leistungen erfasst. Der Forderungsbestand ist einzeln um die Rechnungskürzungen zu berichtigen. Zum Jahresabschluss sind die Rechnungskürzungen als Wertminderung (Einzelwertberichtigung) von den Forderungen aufwandswirksam abzusetzen. Im Gegensatz dazu ist der Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V als Strafzahlung oder Bußgeld einzuordnen. Eine Strafzahlung bzw. Bußgeld ist gemäß der Bilanzkommentierung unter der Position Nr. 8 des § 275 HGB sonstige betriebliche Aufwendungen auszuweisen.¹⁰ Unter Transparenzgesichtspunkten wird empfohlen, die Strafzahlungen auf ein eigens neu eingerichtetes Konto zu erfassen. 

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¹ Neue Regelung; davor § 275c Absatz 1c SGB V
² Prüfungsvereinbarung vom 22. Juni 2021
³ Vgl. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2019 Teil I Nr. 51, ausgegeben zu Bonn am 20. Dezember 2019
⁴ § 275c SGB V: Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst
⁵ Vgl. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2020 Teil I Nr. 14, ausgegeben zu Bonn am 27. März 2020
⁶ Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19. Mai 2020
⁷ § 275c Abs. 3 SGB V
⁸ Siehe § 275c Absatz 3 SGB V
⁹ Siehe § 275c Absatz 3 Nr. 1 und 2 SGB V
¹⁰ Beck'scher Bilanz-Kommentar 12. Auflage 2020, § 275 Nr. 8 HGB, Gliederung, Rdn 172
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