MDK-Reformgesetz

veröffentlicht am 10. Juli 2019

​Mit dem Referentenentwurf zum MDK-Reformgesetz sollen die Prüfverfahren von Krankenhausabrechnungen reduziert werden. Die Unabhängigkeit der bisherigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) beziehungsweise des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) sollen so gestärkt werden.

Die im Auftrag der Krankenkassen durch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) durchgeführten Abrechnungsprüfungen sind schon länger ein Anlass für viele Streitigkeiten. Die Prüfquoten steigen kontinuierlich an. Gründe hierfür sind z.B., dass Krankenkassen, teils aus wettbewerblichen Gesichtspunkten, in einem zu großen Umfang Prüfungen veranlassen, dass Rahmenbedingungen für die Abrechnung und die Prüfung von Krankenhausleistungen unklar sind oder weil Anreize für eine regelkonforme Abrechnung in den Krankenhäusern nicht bestehen. Mit dem Referentenentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen - MDK-Reformgesetz - sollen die Prüfverfahren von Krankenhausabrechnungen nun reduziert werden. Zudem soll die Unabhängigkeit der bisherigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) beziehungsweise des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) weiter gestärkt werden. Das MDK-Reformgesetz soll gemäß dem Referentenentwurf in weiten Teilen zum 1. Januar 2020 in Kraft treten.

Zur Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausrechnungsprüfung dienen insbesondere nachstehende Maßnahmen:

Die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses bestimmt künftig den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen. Ab dem Jahr 2020 gilt eine Prüfquote von 10 Prozent. Ab dem Jahr 2021 ist die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus abhängig von dem jeweiligen Anteil der korrekten Abrechnungen. Damit wird nicht mehr jede potenziell falsche Krankenhausrechnung geprüft. Der Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen ist abhängig davon, wie korrekt die jeweilige Klinik bisher abgerechnet hat. Je höher der Anteil fehlerfreier Rechnungen war, desto niedriger fällt die Prüfquote aus und umgekehrt. Die Prüfergebnisse des vorangegangen Quartals sind damit die Grundlage für die Ermittlung der Prüfquote.

Bei stationärer Krankenhausbehandlung ist künftig eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.

Die Erfüllung struktureller Voraussetzungen der Leistungserbringung wird in einer Strukturprüfung gebündelt werden. Diese ersetzt die bisherigen Einzelfallprüfungen. Krankenhäuser, welche nach einer solchen Strukturprüfung die Anforderungen nicht erfüllen, dürfen die Leistungen dann auch nicht vereinbaren und nicht abrechnen.

Zur Stärkung der Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste sind vor allem folgende Änderungen vorgesehen:

Die MDK behalten ihre föderale Struktur, der hauptamtliche Einfluss der Krankenkassen wird jedoch beschnitten. Es ist vorgesehen, dass hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden, Beschäftigte nicht mehr in den Verwaltungsrat der MDK beziehungsweise des MDS gewählt werden dürfen. Künftig werden auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen und der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein.

Der MDS wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. Der MDS wird in Zukunft als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt. Die bisherigen MDK werden zu Medizinischen Diensten (MD) und sind Mitglieder des neu geschaffenen MD Bunds. Künftig sind die MD keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr. Sie werden als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts geführt. Der MD Bund legt künftig die Richtlinien der Arbeit fest. Die MD wirken laut Referentenentwurf daran mit.

Wir halten Sie auf dem Laufenden, weitere Informationen zu diesem Thema folgen in unserem Kompass Gesundheit & Soziales mit Verabschiedung des Gesetzes.