Der Handlungsdruck für Krankenhäuser steigt weiter – MDK-Reformgesetz und Strukturprüfungen als große Herausforderung

​veröffentlicht am 15. Juli 2021, Autoren: Tim Schilling, Jan Schilling

 
Mit unserem umfangreichen Beratungsangebot rund um medizinökonomische und strategische Fragestellungen unterstützen wir Krankenhäuser aller Versorgungsstufen.

Das MDK-Reformgesetz setzt ein starkes Krankenhausmanagement voraus und bedeutet eine neue strategische Vorbereitung.

Das MDK-Reformgesetz, das zum 1.1.2020 in Kraft getreten ist, verfolgt das Ziel einer besseren und unabhängigeren Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Darüber hinaus soll nun auch der Medizinische Dienst unabhängig von den Krankenkassen organisiert werden und einheitlich in Körperschaften des öffentlichen Rechts ab dem Jahr 2021 umgewandelt werden.

Neben einer anvisierten Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes, soll die Krankenhausabrechnungsprüfung reformiert werden, wodurch die Anzahl der Prüfungen insgesamt sinken soll. Dennoch resultiert aus reformierten Abrechnungsprüfungen, durch Strafzahlungen und quartalsbezogene Prüfquoten, ein wirtschaftlich hohes Risiko für Kliniken. Vom deutlich erhöhten administrativen Aufwand und der notwendigen strategischen Neuausrichtung einmal abgesehen.

Was gilt in 2021 für die Prüfung der Krankenhausrechnungen?

• Festlegung einer maximalen Prüfquote von 12,5 Prozent pro Quartal für vollstationäre Fälle
• Strafzahlungen für Krankenhäuser bei fehlerhafter Abrechnung
• Aufwandspauschale für Krankenkassen bei Nichtbeanstanden der Krankenhausrechnung

Die Spezifität der Richtlinie zu MD-Rechnungs- und Strukturprüfungen zur Einhaltung der Strukturmerkmale nach §275D SGB V

Erstmalig werden nun Krankenhäuser im Zuge einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst selbst Antragssteller, bevor Leistungen seitens der Krankenhäuser abgerechnet werden dürfen. Der medizinische Dienst prüft die Einhaltung relevanter Strukturmerkmale und vergibt Bescheinigungen, die die Voraussetzung für die Abrechnung der entsprechenden Leistungen gegenüber der Krankenkasse sind. Darüber hinaus geben die Bescheinigungen an, für welchen Zeitraum die Strukturmerkmale erfüllt wurden und der entsprechende OPS-Kode abgerechnet werden kann. In Vorbereitung auf die entsprechende Begutachtung muss diese bei dem örtlich zuständigen Medizinischen Dienst beantragt werden.

Was muss organisatorisch seitens der Krankenhäuser intern, in Ergänzung zu der Anmeldung zur Strukturprüfung, unternommen werden?

Eine solche Reformierung der Abrechnungsprüfung mit erheblichen Auswirkungen auf die Organisationsstruktur der Kliniken muss entsprechend gut vorbereitet werden. Darüber hinaus müssen interne Prozesse hinterfragt und gegebenenfalls restrukturiert werden. Eine entsprechende Vorgehensweise lässt sich auf datenanalytische Schritte, Prozessaufnahme und die Kommunikation zwischen Kliniken und zentralen Stellen begrenzen. Anhand von datenanalytischen Abrechnungsprüfungen können Auffälligkeiten im Bereich der medizinischen Dokumentation identifiziert und mithilfe von Einsicht in die jeweiligen Akten überprüft werden.

Des Weiteren sollten mit den Prozessverantwortlichen Aufnahmen der jeweiligen Prozesse durchgeführt und in Form einer Stärken- und Schwächen- Analyse bewertet werden. Hierzu ergänzend sollte der Abgleich mit relevanten Strukturmerkmalen erfolgen. Neben Strukturmerkmalen der jeweiligen OPS-Kodes sollten Anforderungen an interne EDV-Systeme und Stabstellen definiert und überprüft werden.

Darüber hinaus sind die Etablierung und der ständige Ausbau eines Projektmanagementtools für die Überwachung der laufenden Projekte zum Thema MDK-Reformgesetz essenziell. Ergänzend dazu bedarf es eines adressatenorientierten MDK-Reportings mit steuerungsrelevanten Informationen. In Ergänzung zu einem aussagekräftigen Berichtswesen müssen Krankenhäuser zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation regelmäßige Feedbackschleifen und Rückkopplungen einrichten. Die strategische oder prozessuale Neuausrichtung ist ein Lernprozess und bedarf einer Rückmeldung unterschiedlicher Prozessverantwortlicher.

Abschließend sollten Krankenhäuser den Vergleich zu externen Bezugsgrößen nicht scheuen und mithilfe eines spezifischen Benchmarkings Handlungsempfehlungen für die eigene Organisation ableiten.