Regressrisiko bei Personalunterschreitung in der Altenhilfe nach § 115 Abs. 3a SGB XI

​veröffentlicht am 31. Januar 2019; Autoren:​​​​ Simone Müller und Dominik Wirtz

Mögliche Rückzahlungsverpflichtung infolge einer erheblichen Pflichtverletzung der qualitätsgerechten Leistungserbringung begründet Rückstellungsbildung im Jahresabschluss.

Hintergrund

Für die Gewährleistung einer bestmöglichen Versorgungsqualität für pflegebedürftige Bewohner in Pflegeeinrichtungen ist die Einhaltung eines vertraglich festgelegten Personalbestandes bestimmt. Sollte der Pflegeeinrichtungsträger die Vertragsbedingungen nicht erfüllen drohen ihm Kürzungen der Pflegevergütungen.

Der Qualitätsausschuss (§113b SGB XI) beschloss am 22. Dezember 2017 die „Vereinbarung nach § 115 Abs. 3a SGB XI über das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs. 3 und 3a SGB XI“, mit Wirkung zum 1. Januar 2018. In dieser Vereinbarung  wird die (rückwirkende) Kürzung der Pflegevergütung im Falle einer Verletzung der vereinbarten Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung abgebildet.

Nach § 115 Abs. 3 S. 1 SGB XI wird eine Verletzung unwiderlegbar vermutet, wenn eine der folgenden  Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt ist und zu entscheidenden Qualitätseinbußen in der Pflege geführt hat:

1. planmäßige und zielgerichtete Unterschreitung der Personalausstattung
2. nicht nur vorübergehender Unterschreitung der Personalausstattung
3. Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter

Die Kürzung der Pflegevergütung erfolgt in den oben genannten Punkten nur im Falle einer erheblichen Pflichtverletzung. Im Gegensatz hierzu ist bei temporären oder geringfügigen Verletzungen von keiner Kürzung auszugehen.

Ziel der Vereinbarung ist es die Vorteilsgewährung der Einrichtungsträger, die ihre Gewinnmarge mithilfe einer andauernden Unterschreitung der Vorgaben der Personalmenge steigern, zu unterbinden.

Feststellung der Pflichtverletzung

Die Landesverbände der Pflegekassen beauftragen nach § 114 SGB XI den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. regelmäßige Qualitätsprüfungen in Form von Regelprüfungen, Anlassprüfungen oder Wiederholungsprüfungen durchzuführen.

Ergeben sich im Rahmen der Regelprüfungen Hinweise auf eine Personalunterdeckung wird diesen durch einen Personalabgleich nachgegangen. In beiden der o.g. Fällen muss die Personalunterdeckung über einen längeren Zeitraum (mehrere Monate) vorgelegen haben. Die Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter wird im Rahmen eines Nachweises nach § 84 Abs.7 SGB XI festgestellt.

Grundsätze zur Kürzung der Pflegevergütung

Die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 SGB XI treffen, unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit und der Umstände des Einzelfalls, die Entscheidung über die Höhe eine Vergütungskürzung. Diese Entscheidung muss einvernehmlich erfolgen, im Falle eines Dissens wird die Schiedsstelle herangezogen. Die Kürzung der Pflegevergütung ist in diesem Fall keine Kürzung zukünftiger Zahlungseingänge, sondern erfolgt in Form einer Rückzahlungsverpflichtung. Als Empfänger der Rückzahlungsverpflichtung kommen grundsätzlich alle im Zeitraum der Vereinbarungsverletzung durch die Pflegeeinrichtung versorgten Personen sowie deren Leistungsträger in Betracht.

Empfehlung

Diese Vereinbarung stellt die Einrichtungsträger vor neue Herausforderungen. Es könnte zukünftig mit steigenden Nachweisanforderungen gerechnet werden. Empfehlenswert ist daher zukünftig Belegungs-, Personaleinsatzdaten und Personalgesuche sowie finanzielle Daten vorzuhalten.

Die internen Steuerungsinstrumente können dahingehend angepasst werden, dass sie in der Lage sind, solche Nachweise zu liefern, welche mögliche personelle Unterschreitungen rechtfertigen, um insoweit Kürzungen vorzubeugen.