Limitierungsmaßnahmen bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung

veröffentlicht am 30. April 2024

Der BGH hat durch Urteil vom 20.3.2024, Az. IV ZR 68/22, die Kontrolle privater Krankenversicherungen bei Prämienanpassungen eingegrenzt. Die Versicherungen müssen zwar zu den Parametern, die einer Limitierungsentscheidung zugrunde liegen, vortragen; eine umfassende Offenlegung der Kalkulation, die zu Preiserhöhungen führt, müsse aber nicht erfolgen, solange der Versicherte nicht nachweisen kann, dass die gesetzlichen Anforderungen nicht eingehalten wurden und er hierdurch in seinen Rechten verletzt ist.

Der BGH hat mit Urteil vom 20.3.2024, Az. IV ZR 68/22, entschieden, dass private Krankenversicherungen ihre Beitragserhöhungen zwar darlegen müssen, der Versicherte aber keine umfassende Offenlegung verlangen kann. Das Urteil dürfte wegweisend für viele andere Verfahren sein, in denen sich Versicherte gegen Tariferhöhungen ihrer Versicherer wehren.

In dem Verfahren, welches vor dem Revisionsverfahren vor dem BGH vor dem KG Berlin (Az. 6 U 88/18) und dem LG Berlin (Az. 23 O 144/17) geführt wurde, hatte ein Versicherter bezweifelt, dass die Prämienanpassung seiner privaten Krankenversicherung bei der AXA wirksam war. Er forderte die Rückzahlung der auf die Beitragserhöhungen gezahlten Prämienanteile.

Eine Prämienanpassung vollzieht sich in zwei Schritten. Die Prämie wird zunächst anhand der geänderten Rechnungsgrundlagen neu kalkuliert; in einem Gerichtsverfahren hat der Versicherer zu beweisen, dass diese Nachkalkulation den Anforderungen des § 155 Abs. 1 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) entspricht. In einem zweiten Schritt kann die Beitragserhöhung gemäß § 155 Abs. 2 VAG durch die Verwendung von Mitteln aus den Rückstellungen für Beitragserstattungen limitiert werden.

Das Gericht hat in seinem Urteil festgestellt, dass der Versicherte die Beweislast dafür trägt, dass die Limitierungsentscheidung den Anforderungen des § 155 Abs. 2 VAG entspricht. Den Versicherer, der naturgemäß Kenntnis über die interne Vorgehensweise und die Gründe für die Prämienanpassungen verfügthat, trifft allerdings eine sekundäre Darlegungslast. Im Rahmen dieser Darlegungslast hat er nicht die gesamte Kalkulation und die Verteilung auf die unterschiedlichen Tarife umfassend offenzulegen. Vielmehr muss er die Parameter wiedergeben, die bei der Limitierungsentscheidung eine Rolle gespielt haben.

Der Senat begründete diese Entscheidung damit, dass es bei der Verwendung von Rückstellungen nicht um die Belange eines Einzelnen, sondern um das Interesse der Gemeinschaft der Versicherten gehe.
Die Limitierungsmaßnahmen entziehen sich laut dem BGH einer vollständigen gerichtlichen Kontrolle, insbesondere hinsichtlich der Motive und Begründung der Krankenversicherung. Es seien lediglich besonders schwerwiegende Verstöße gegen die schutzwürdigen Interessen der Versicherten zu beachten, aus denen sich ein Verstoß gegen § 155 Abs. 2 VAG ergeben könne. Solange also die Nachkalkulation den gesetzlichen Anforderungen entspreche, sei die Anpassung der Prämien wirksam.

Das Urteil verschafft Klarheit sowohl für die Versicherungen, die sich milderen Dokumentationspflichten und Kontrollen der Gerichte gegenübersehen. Aber auch für Versicherte, die sich gegen Anpassungen wenden wollen, ergibt sich durch die Entscheidung eine klare Linie, welche Darlegungslasten auf welcher Seite bestehen.

Quelle:

Der Bundesgerichtshof - Presse : Pressemitteilungen aus dem Jahr 2024 - Limitierungsmaßnahmen bei Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung